Formulario de Postulación Programa de Donantes de Ovocitos CER "*" señala los campos obligatorios Paso 1 de 16 6% CompanyEste campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.¡Gracias por tu interés en ser donante! Tu participación puede ayudar a muchas personas y familias a cumplir su sueño de ser padres. Por favor, responde con honestidad. Toda la información es estrictamente confidencial y se utilizará exclusivamente para evaluar tu elegibilidad como donante. Por favor, ten en cuenta que tu información se guarda en nuestro servidor en cuanto la escribes.Parte 1: Información Básica (3 min) Sobre tiNombre* Nombres Apellidos RUT*Fecha de nacimiento* DD barra MM barra AAAA Email*Teléfono*Región de residencia*Selecciona...Región de Arica y ParinacotaRegión de TarapacáRegión de AntofagastaRegión de AtacamaRegión de CoquimboRegión de ValparaísoRegión Metropolitana de SantiagoRegión de O'HigginsRegión del MauleRegión del ÑubleRegión del BiobíoRegión de La AraucaníaRegión de Los RíosRegión de Los LagosRegión de AysénRegión de Magallanes y la Antártica ChilenaEste campo está oculto cuando se visualiza el formularioEdadEducación y ocupaciónNivel educacional*Seleccionar...BásicaMedia completaTécnicoUniversitarioPostgradoOcupación actual*Previsión de salud*Selecciona...Fonasa BFonasa CFonasa DIsapreCapredena/DiprecaOtraTus interesesHobbies e interesesSeleccionar...AcadémicosArtísticosCulturalesHabilidades especialesSeleccionarDeportivasArtísticasMusicalesOtrasEntrenamiento especializadoSeleccionar...Deportivo de alto nivelMilitarOtro¿Cómo llegaste aquí?¿Cómo supiste del programa?* Instagram Facebook Web Referido Otro ¿En qué otro canal nos conociste?* Gracias por tu interés en el Programa de Donación de Óvulos. Según tus respuestas, en este momento no cumples los criterios necesarios para continuar en el proceso. Si tienes dudas, puedes escribirnos a info@cer.local Parte 2: Descripción Física (2 min) Medidas básicasPeso (kg)*Estatura (cm)*Complexión*Selecciona...DelgadaMediaRobustaGrupo sanguíneo (si lo sabes)Tu apariencia Rostro:Tono de piel*Color de ojos*Forma de cara*Selecciona...RedondaOvaladaAlargadaCuadradaForma de nariz*Selecciona...RectaRespingadaAguileñaFinaAnchaForma de ojos*Selecciona...AlmendradosRedondosRasgadosCaídos¿Usas lentes?* Sí No Cabello:Color de cabello*Tipo*Selecciona...LisoOnduladoCrespoRizadoTextura*Selecciona...FinoMedioGrueso¿Caída significativa del cabello?* Sí No Vello corporal:Cantidad*Selecciona...LampiñaNormalAbundante¿Vello facial o corporal excesivo? (hirsutismo)* Sí No Fotos requeridas:Foto reciente (rostro y cuerpo completo, ropa casual, sin filtros)*Tipos de archivos aceptados: jpg, jpeg, png, pdf, Tamaño máximo de archivo: 3 MB. Foto de tu cédula o pasaporte*Tipos de archivos aceptados: jpg, jpeg, png, pdf, Tamaño máximo de archivo: 3 MB. Parte 3: Tu estilo de vida (3 min) Hábitos (sé honesta, es confidencial)Alcohol* Nunca Ocasional (1-2/mes) Frecuente (semanal) Tabaco* Nunca Lo dejé hace más de 6 meses Fumo actualmente Drogas recreativas (últimos 6 meses)* Ninguna Marihuana Cocaína Éxtasis LSD Otras Actividad y descansoPráctica de Ejercicio:* Sedentaria 1-2 veces por semana 3-4 veces por semana 5+ veces por semana ¿Duermes bien?* Sí No ¿Restricciones alimentarias? (vegetariana, alergias, etc.)Tu entorno laboral¿Estás expuesta en el trabajo a: (Marca las que apliquen)* Calor intenso prolongado Radiación Químicos/solventes/pesticidas Metales pesados Ninguna de las anteriores De cada una de las que hayas marcado, detalla por favor: qué, duración, protección usada*Últimos 6 meses¿Tatuajes o piercings?* Sí No ¿Transfusiones de sangre?* Sí No ¿Viajes a zonas tropicales? * (malaria, Zika, dengue, etc.)* Sí No Indica por favor países y fechas:* Gracias por tu interés en el Programa de Donación de Óvulos. Según tus respuestas, en este momento no cumples los criterios necesarios para continuar en el proceso. Si tienes dudas, puedes escribirnos a info@cer.local Parte 4: Tu salud general (4 min) Estado actual¿Te consideras saludable?* Sí No Explica brevemente:*Último examen médico:Resultados relevantes:¿Tienes o has tenido? (marca todas las que apliquen):* Diabetes Hipertensión Problemas cardíacos Problemas renales Problemas hepáticos (hígado) Enfermedades autoinmunes (lupus, artritis, celíaca, tiroiditis, otras) Cáncer Epilepsia, migraña crónica u otra neurológica Asma u otra respiratoria crónica Tiroides (hiper/hipo) Trastornos de coagulación Ninguna Especifica tipo de cáncer y año en que lo padeciste:*Hospitalizaciones y cirugías¿Has estado hospitalizada?* Sí No Motivo, año y duración*¿Te han operado?* Sí No Tipo de cirugía y año:*¿Quimio o radioterapia?* Sí No Tipo y año:*Medicamentos actuales ¿Tomas actualmente?Anticonvulsivos* Sí No Especifica nombres, dosis y motivo: Nombre Dosis Motivo Actions Editar Eliminar No hay Medicamentos. Agregar Medicamento Maximum number of medicamentos reached. Antidepresivos o ansiolíticos* Sí No Especifica nombres, dosis y motivo: Nombre Dosis Motivo Actions Editar Eliminar No hay Medicamentos. Agregar Medicamento Maximum number of medicamentos reached. Inmunosupresores* Sí No Especifica nombres, dosis y motivo: Nombre Dosis Motivo Actions Editar Eliminar No hay Medicamentos. Agregar Medicamento Maximum number of medicamentos reached. Hormonales (excepto anticonceptivos)* Sí No Especifica nombres, dosis y motivo: Nombre Dosis Motivo Actions Editar Eliminar No hay Medicamentos. Agregar Medicamento Maximum number of medicamentos reached. Otros con receta* Sí No Especifica nombres, dosis y motivo: Nombre Dosis Motivo Actions Editar Eliminar No hay Medicamentos. Agregar Medicamento Maximum number of medicamentos reached. Medicamentos sin receta* Sí No Especifica nombres, dosis y motivo: Nombre Dosis Motivo Actions Editar Eliminar No hay Entries. Agregar Entry Maximum number of entries reached. Vitaminas o suplementos* Sí No Especifica nombres, dosis y motivo: Nombre Dosis Motivo Actions Editar Eliminar No hay Medicamentos. Agregar Medicamento Maximum number of medicamentos reached. Alergias¿Alergia a medicamentos?* Sí No ¿Cuáles? ¿Qué reacción?*¿Alergia a anestesia?* Sí No ¿Tipo? ¿Qué reacción?*¿Otras alergias? (látex, alimentos, etc.)Donación de sangre¿Te rechazaron como donante de sangre?* Sí No ¿Por qué?* Gracias por tu interés en el Programa de Donación de Óvulos. Según tus respuestas, en este momento no cumples los criterios necesarios para continuar en el proceso. Si tienes dudas, puedes escribirnos a info@cer.local Parte 5: Salud ginecológica (5 min) Tu ciclo menstrualEdad de primera menstruación:*Última menstruación:* DD barra MM barra AAAA ¿Ciclos regulares?*(24-35 días, sangrado 3-7 días) Sí No ¿Meses sin menstruación?* No Sí Sí, por anticonceptivos ¿Menstruaciones muy dolorosas?(que requieran medicación o te impidan hacer cosas) Sí No ¿Sangrado abundante?(más de 7 días o coágulos grandes) Sí No ¿Sangrado entre periodos o después de tener sexo?* Sí No AnticonceptivosMétodo actual* Ninguno Píldoras DIU Implante Inyectable Mensual Inyectable Trimestral Preservativo Otro Tiempo de uso:Métodos hormonales previos: Tipo Duración Actions Editar Eliminar No hay Métodos. Agregar Método Maximum number of métodos reached. Exámenes preventivosÚltimo Papanicolaou (PAP):* DD barra MM barra AAAA Resultado del PAP:*Mamografía/ecografía mamaria (si aplica por edad):(Fecha y resultado)Condiciones ginecológicas¿Te han diagnosticado algunas de éstas?*Especifica año de diagnóstico Ovario poliquístico (SOP) Endometriosis Miomas uterinos (fibromas) Pólipos endometriales Quistes ováricos (funcionales o persistentes) Enfermedad inflamatoria pélvica Peritonitis Adherencias pélvicas Anomalías uterinas congénitas (útero bicorne, tabicado, etc.) Ninguna Ovario Poliquístico*Endometriosis*Miomas uterinos (fibromas)*Pólipos endometriales*Quistes ováricos*(funcionales o persistentes)Enfermedad inflamatoria pélvica*Peritonitis*Adherencias pélvicas*Anomalías uterinas congénitas*Síntomas actuales¿Dolor pélvico crónico?*(al menos 3 veces al mes, que interfiera con tu vida) Sí No ¿Dolor durante el sexo?*(que requiera parar o medicación) Sí No No he iniciado actividad sexual ¿Flujo vaginal anormal persistente?* Sí No Cirugías ginecológicas previas¿Te han operado por?Especifica tipo, motivo y año Cirugía de ovarios (quistes, etc.) Cirugía por endometriosis (laparoscopia, etc.) Extirpación de miomas Cesárea Conización cervical Otras cirugías abdominales o pélvicas Ninguna Cirugía de ovarios (quistes, etc.) Tipo Motivo Año Actions Editar Eliminar No hay Registros. Agregar Registro Maximum number of registros reached. Cirugía por endometriosis (laparoscopia, etc.) Tipo Motivo Año Actions Editar Eliminar No hay Registros. Agregar Registro Maximum number of registros reached. Extirpación de miomas Tipo Motivo Año Actions Editar Eliminar No hay Registros. Agregar Registro Maximum number of registros reached. Cesárea Tipo Motivo Año Actions Editar Eliminar No hay Registros. Agregar Registro Maximum number of registros reached. Conización cervical Tipo Motivo Año Actions Editar Eliminar No hay Registros. Agregar Registro Maximum number of registros reached. Otras cirugías abdominales o pélvicas Tipo Motivo Año Actions Editar Eliminar No hay Registros. Agregar Registro Maximum number of registros reached. Gracias por tu interés en el Programa de Donación de Óvulos. Según tus respuestas, en este momento no cumples los criterios necesarios para continuar en el proceso. Si tienes dudas, puedes escribirnos a info@cer.local Parte 6: Historia reproductiva (3 min) Hijos y fertilidad¿Tienes hijos biológicos?* Sí No ¿Cuántos?*¿Has tenido dificultad para concebir?* Sí No ¿Has donado óvulos antes?* Sí No ¿Has donado óvulos antes? ¿Dónde? ¿Cuándo? ¿Cuántas veces? Actions Editar Eliminar No hay Registros. Agregar Registro Maximum number of registros reached. Si has estado embarazada: Resumen de embarazos:Total de embarazos:Partos prematuros:(menos de 37 semanas) Número Semanas Actions Editar Eliminar No hay Registros. Agregar Registro Maximum number of registros reached. Abortos espontáneos: Número Semanas Actions Editar Eliminar No hay Registros. Agregar Registro Maximum number of registros reached. Abortos inducidos/IVE: Número Semanas Actions Editar Eliminar No hay Registros. Agregar Registro Maximum number of registros reached. Embarazos ectópicos:Mola hidatiforme u otros:Fecha de último embarazo/parto: DD barra MM barra AAAA Detalles:Tiempo promedio para lograr embarazo:Complicaciones durante embarazos:(diabetes gestacional, preeclampsia, sangrados, otras)Complicaciones durante partos: Parte 7: Infecciones y riesgos (3 min) Infecciones de transmisión sexual¿Te han diagnosticado alguna?* VIH/SIDA Sífilis Gonorrea Clamidia Herpes genital VPH (solo detección / lesiones/verrugas) Hepatitis B Hepatitis C Tricomoniasis Vaginosis bacteriana recurrente Otra (especifica) Ninguna Sífilis:Gonorrea:Clamidia:Herpes genital:VPH (solo detección / lesiones/verrugas):Hepatitis B:Hepatitis C:Tricomoniasis:Vaginosis bacteriana recurrente:Otra (especifica):Preguntas de tamizaje (últimos 12 meses) Responde honestamente. Es confidencial y necesario:¿Relaciones sexuales a cambio de dinero o drogas?* Sí No ¿Compartiste agujas?* Sí No ¿Privada de libertad (72+ hrs)?* Sí No ¿Sexo con personas VIH+, hepatitis o ITS?* Sí No Actividad sexual (últimos 6 meses)Número de parejas sexuales:* Ninguna 1 2-3 +4 Vacunas¿Vacunada en últimos 12 meses?* Sí No Contra qué y cuándo Contra qué Cuándo Actions Editar Eliminar No hay Registros. Agregar Registro Maximum number of registros reached. ¿Esquema completo VPH? Sí No No sé ¿Esquema completo hepatitis B? Sí No No sé Contactos recientes (últimos 30 días)¿Contacto con hepatitis, varicela, rubéola, TB o COVID grave?* Sí No ¿Mordedura de animal rabioso?* Sí No ¿Contacto con persona vacunada contra viruela?* Sí No Gracias por tu interés en el Programa de Donación de Óvulos. Según tus respuestas, en este momento no cumples los criterios necesarios para continuar en el proceso. Si tienes dudas, puedes escribirnos a info@cer.local Parte 8: Antecedentes familiares (3 min) Tu origenAscendencia paterna:PaísEtniaAscendencia materna:PaísEtnia¿Perteneces a pueblos originarios? Sí No Enfermedades en tu familia ¿Algún familiar directo (padres, hermanos, abuelos, tíos, hijos) tiene o tuvo?(Anota en cada caso según corresponda) Genéticas:Fibrosis quística: Parentesco Edad de inicio Actions Editar Eliminar No hay Familiares. Agregar Familiar Maximum number of familiares reached. Talasemia / Anemia falciforme: Parentesco Edad de inicio Actions Editar Eliminar No hay Familiares. Agregar Familiar Maximum number of familiares reached. Hemofilia u otros trastornos de coagulación: Parentesco Edad de inicio Actions Editar Eliminar No hay Familiares. Agregar Familiar Maximum number of familiares reached. Síndrome X frágil: Parentesco Edad de inicio Actions Editar Eliminar No hay Familiares. Agregar Familiar Maximum number of familiares reached. Síndrome de Down u otras cromosomopatías: Parentesco Edad de inicio Actions Editar Eliminar No hay Familiares. Agregar Familiar Maximum number of familiares reached. Distrofias musculares: Parentesco Edad de inicio Actions Editar Eliminar No hay Familiares. Agregar Familiar Maximum number of familiares reached. Huntington: Parentesco Edad de inicio Actions Editar Eliminar No hay Familiares. Agregar Familiar Maximum number of familiares reached. Anemia de Fanconi: Parentesco Edad de inicio Actions Editar Eliminar No hay Familiares. Agregar Familiar Maximum number of familiares reached. Neurológicas:Alzheimer temprano:Menos de 65 años Parentesco Edad de inicio Actions Editar Eliminar No hay Familiares. Agregar Familiar Maximum number of familiares reached. Parkinson temprano:Menos de 50 años Parentesco Edad de inicio Actions Editar Eliminar No hay Familiares. Agregar Familiar Maximum number of familiares reached. Epilepsia: Parentesco Edad de inicio Actions Editar Eliminar No hay Familiares. Agregar Familiar Maximum number of familiares reached. ELA: Parentesco Edad de inicio Actions Editar Eliminar No hay Familiares. Agregar Familiar Maximum number of familiares reached. Espina bífida / Anencefalia: Parentesco Edad de inicio Actions Editar Eliminar No hay Familiares. Agregar Familiar Maximum number of familiares reached. Cáncer:Ovario: Parentesco Edad de inicio Actions Editar Eliminar No hay Familiares. Agregar Familiar Maximum number of familiares reached. Mama:Especialmente menos de 50 años Parentesco Edad de inicio Actions Editar Eliminar No hay Familiares. Agregar Familiar Maximum number of familiares reached. Colorrectal hereditario: Parentesco Edad de inicio Actions Editar Eliminar No hay Familiares. Agregar Familiar Maximum number of familiares reached. Otros cánceres hereditarios: Tipo Parentesco Edad de inicio Actions Editar Eliminar No hay Familiares. Agregar Familiar Maximum number of familiares reached. Cardiovasculares:Infarto:Menos de 50 años Parentesco Edad de inicio Actions Editar Eliminar No hay Familiares. Agregar Familiar Maximum number of familiares reached. Muerte súbita cardíaca en jóvenes: Parentesco Edad de inicio Actions Editar Eliminar No hay Familiares. Agregar Familiar Maximum number of familiares reached. Cardiomiopatías hereditarias: Parentesco Edad de inicio Actions Editar Eliminar No hay Familiares. Agregar Familiar Maximum number of familiares reached. Psiquiátricas graves:Esquizofrenia: Parentesco Edad de inicio Actions Editar Eliminar No hay Familiares. Agregar Familiar Maximum number of familiares reached. Trastorno bipolar: Parentesco Edad de inicio Actions Editar Eliminar No hay Familiares. Agregar Familiar Maximum number of familiares reached. Depresión mayor con hospitalización: Parentesco Edad de inicio Actions Editar Eliminar No hay Familiares. Agregar Familiar Maximum number of familiares reached. TOC severo: Parentesco Edad de inicio Actions Editar Eliminar No hay Familiares. Agregar Familiar Maximum number of familiares reached. Metabólicas:Diabetes tipo 1: Parentesco Edad de inicio Actions Editar Eliminar No hay Familiares. Agregar Familiar Maximum number of familiares reached. Fenilcetonuria: Parentesco Edad de inicio Actions Editar Eliminar No hay Familiares. Agregar Familiar Maximum number of familiares reached. Otras: Tipo Parentesco Edad de inicio Actions Editar Eliminar No hay Familiares. Agregar Familiar Maximum number of familiares reached. Otras:Menopausia precoz en madre/hermanas/abuelas:Menos de 40 años Parentesco Edad de inicio Actions Editar Eliminar No hay Familiares. Agregar Familiar Maximum number of familiares reached. Insuficiencia ovárica prematura: Parentesco Edad de inicio Actions Editar Eliminar No hay Familiares. Agregar Familiar Maximum number of familiares reached. Endometriosis en familiares directas: Parentesco Edad de inicio Actions Editar Eliminar No hay Familiares. Agregar Familiar Maximum number of familiares reached. Reproductivas en tu familia:Sordera congénita: Parentesco Edad de inicio Actions Editar Eliminar No hay Familiares. Agregar Familiar Maximum number of familiares reached. Ceguera congénita: Parentesco Edad de inicio Actions Editar Eliminar No hay Familiares. Agregar Familiar Maximum number of familiares reached. Autismo o trastornos del espectro: Parentesco Edad de inicio Actions Editar Eliminar No hay Familiares. Agregar Familiar Maximum number of familiares reached. Malformaciones congénitas: Parentesco Edad de inicio Actions Editar Eliminar No hay Familiares. Agregar Familiar Maximum number of familiares reached. Discapacidad intelectual: Parentesco Edad de inicio Actions Editar Eliminar No hay Familiares. Agregar Familiar Maximum number of familiares reached. Tus hermanas y hermanos:Número total (incluye medios hermanos):Hermanos/as: Fecha de nacimiento: Salud actual: Actions Editar Eliminar No hay Registros. Agregar Registro Maximum number of registros reached. Si alguno/a ha fallecido: Edad al fallecer: Causa: Actions Editar Eliminar No hay Registros. Agregar Registro Maximum number of registros reached. Antecedentes familiares:¿Es usted adoptada o desconoce antecedentes por parte de familia materna/paterna?Abortos recurrentes (3+) o muertes fetales en madre/hermanas/abuelas/tías?* Sí No Abortos recurrentes Quién: Cuántos Actions Editar Eliminar No hay Registros. Agregar Registro Maximum number of registros reached. ¿Infertilidad en familiares directas?* Sí No ¿Quién? Parte 9: Disponibilidad y compromiso (2 min) Tu disponibilidad¿Puedes asistir a todos los controles, ecografías y el procedimiento según calendario?* Sí No ¿Entiendes que requiere múltiples visitas durante 2-3 semanas?* Sí No ¿Tienes flexibilidad laboral/académica para las citas?* Sí No Acepta que el tratamiento requiere:¿Seguir estrictamente indicaciones médicas?* Sí No ¿Administrarte inyecciones diarias de hormonas?* Sí No ¿Mantener estilo de vida saludable? (evitar alcohol, tabaco, mantener peso)* Sí No ¿Abstinencia sexual durante la estimulación hormonal?* Sí No El procedimiento:¿Entiendes que se hace bajo sedación y requiere 1 día de recuperación?* Sí No ¿Tienes alguien que te acompañe y te lleve a casa ese día?* Sí No Evaluaciones:¿Aceptas exámenes médicos? * (sangre, ecografías, ITS, genéticos)* Sí No ¿Aceptas evaluación psicológica?* Sí No ¿Por qué quieres ser donante?*(Respuesta libre, mínimo 50 palabras) Gracias por tu interés en el Programa de Donación de Óvulos. Según tus respuestas, en este momento no cumples los criterios necesarios para continuar en el proceso. Si tienes dudas, puedes escribirnos a info@cer.local Parte 10: ¿Algo más?¿Hay algo importante sobre tu salud, familia, historia reproductiva o estilo de vida que no hayamos preguntado?(Opcional, campo libre)Declaración Final Declaro que esta información es verdadera y completa Entiendo que información falsa me descalifica Entiendo que la información es confidencial ¿Qué sigue? Si cumples los criterios, te contactaremos para: Evaluación médica completa, sin costo para ti: Consulta ginecológica Ecografía transvaginal Análisis de sangre (hemograma, hormonas, grupo sanguíneo) Pruebas de ITS (VIH, hepatitis B/C, sífilis, otras) Evaluaciones complementarias, sin costo para ti: Evaluación psicológica Asesoramiento genético (si necesario) Pruebas genéticas de portador (panel básico) Sesión informativa: Proceso detallado Riesgos y beneficios Consentimientos informados
Red CER