Formulario de Postulación Programa de Donantes de Semen CER "*" señala los campos obligatorios Paso 1 de 14 7% X/TwitterEste campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.¡Gracias por tu interés en ser donante! Tu participación puede ayudar a muchas personas y familias a cumplir su sueño de ser padres. Por favor, responde con honestidad. Toda la información es estrictamente confidencial y se utilizará exclusivamente para evaluar tu elegibilidad como donante. Por favor, ten en cuenta que tu información se guarda en nuestro servidor en cuanto la escribes.Parte 1: Información Básica (3 min) Sobre tiNombre* Nombres Apellidos RUT*Fecha de nacimiento* DD barra MM barra AAAA Email*Teléfono*Región de residencia*Selecciona...Región de Arica y ParinacotaRegión de TarapacáRegión de AntofagastaRegión de AtacamaRegión de CoquimboRegión de ValparaísoRegión Metropolitana de SantiagoRegión de O'HigginsRegión del MauleRegión del ÑubleRegión del BiobíoRegión de La AraucaníaRegión de Los RíosRegión de Los LagosRegión de AysénRegión de Magallanes y la Antártica ChilenaEste campo está oculto cuando se visualiza el formularioEdadEducación y ocupaciónNivel educacional*Seleccionar...BásicaMedia completaTécnicoUniversitarioPostgradoOcupación actual*Previsión de salud*Selecciona...Fonasa BFonasa CFonasa DIsapreCapredena/DiprecaOtra¿Cómo llegaste aquí?¿Cómo supiste del programa?* Instagram Facebook Web Referido Otro ¿En qué otro canal nos conociste?* Gracias por tu interés en el Programa de Donación de Semen. Según tus respuestas, en este momento no cumples los criterios necesarios para continuar en el proceso. Si tienes dudas, puedes escribirnos a info@cer.local Parte 2: Descripción Física (2 min) Medidas básicasPeso (kg)*Estatura (cm)*Complexión*Selecciona...DelgadaMediaRobustaGrupo sanguíneo (si lo sabes)Tu apariencia Rostro:Tono de piel*Color de ojos*Forma de cara*Selecciona...RedondaOvaladaAlargadaCuadradaForma de nariz*Selecciona...RectaRespingadaAguileñaFinaAnchaForma de ojos*Selecciona...AlmendradosRedondosRasgadosCaídos¿Usas lentes?* Sí No Cabello:Color*Tipo*Selecciona...LisoOnduladoCrespoRizadoTextura*Selecciona...FinoMedioGruesoCalvicie*Selecciona...NoLeveModeradaAvanzadaVello corporal*Selecciona...LampiñoNormalAbundanteFotos requeridas:Foto reciente (rostro y torso, sin filtros ni accesorios)*Tipos de archivos aceptados: jpg, jpeg, png, pdf, Tamaño máximo de archivo: 3 MB. Foto de tu cédula o pasaporte*Tipos de archivos aceptados: jpg, jpeg, png, pdf, Tamaño máximo de archivo: 3 MB. Parte 3: Tu estilo de vida (3 min) Hábitos (sé honesta, es confidencial)Alcohol* Nunca Ocasional (1-2/mes) Frecuente (semanal) Tabaco* Nunca Lo dejé hace más de 6 meses Fumo actualmente Drogas recreativas (últimos 6 meses)* Ninguna Marihuana Cocaína Éxtasis LSD Otras Actividad y descansoEjercicio:* Sedentario 1-2 veces por semana 3-4 veces por semana 5+ veces por semana ¿Duermes bien?* Sí No ¿Restricciones alimentarias? (vegetariano, alergias, etc.)Tu entorno laboral¿Estás expuesto en el trabajo a: (Marca las que apliquen)* Calor intenso prolongado Radiación Químicos/solventes/pesticidas Metales pesados Ninguna de las anteriores De cada una de las que hayas marcado, detalla por favor: qué, duración, protección usada*Últimos 6 meses¿Tatuajes o piercings?* Sí No ¿Transfusiones de sangre?* Sí No ¿Viajes a zonas tropicales? * (malaria, Zika, dengue, etc.)* Sí No Indica por favor países y fechas:* Gracias por tu interés en el Programa de Donación de Semen. Según tus respuestas, en este momento no cumples los criterios necesarios para continuar en el proceso. Si tienes dudas, puedes escribirnos a info@cer.local Parte 4: Tu salud general (4 min) Estado actual¿Te consideras saludable?* Sí No Explica brevemente:*Último examen médico: DD barra MM barra AAAA ¿Tienes o has tenido? (marca todas las que apliquen):* Diabetes Hipertensión Problemas cardíacos Problemas renales Problemas hepáticos (hígado) Enfermedades autoinmunes (lupus, artritis, celíaca, etc.) Cáncer Epilepsia, migraña crónica u otra neurológica Asma u otra respiratoria crónica Tiroides (hiper/hipo) Ninguna Especifica tipo de cáncer y año en que lo padeciste:*Hospitalizaciones y cirugías¿Has estado hospitalizado?* Sí No Motivo, año y duración*¿Te han operado?* Sí No Tipo de cirugía y año:*¿Quimio o radioterapia?* Sí No Tipo y año:*Medicamentos actuales ¿Tomas actualmente?Anticonvulsivos* Sí No Especifica nombres, dosis y motivo (incluye vitaminas/suplementos):*¿Has usado testosterona, anabólicos o esteroides?* Sí No Especifica tipo, dosis, duración y motivo:*¿Hormona de crecimiento (GH)?* Sí No Especifica motivo y período:* Gracias por tu interés en el Programa de Donación de Semen. Según tus respuestas, en este momento no cumples los criterios necesarios para continuar en el proceso. Si tienes dudas, puedes escribirnos a info@cer.local Parte 5: Salud Reproductiva (2 min) Antecedentes urológicos¿Has tenido alguna de estas condiciones? (Marca todas las que apliquen)* Testículo no descendido (criptorquidia) Varicocele Inflamación testicular (orquitis/epididimitis) Torsión testicular Golpe/trauma testicular Infecciones urinarias frecuentes Hidrocele Hernia inguinal Cirugía urológica (especifica) Ninguna Especifica cirugía:*Testículo no descendido (criptorquidia): edad, tratamiento*Varicocele: edad, tratamiento*Inflamación testicular (orquitis/epididimitis): edad, tratamiento*Torsión testicular: edad, tratamiento*Golpe/trauma testicular: edad, tratamiento*Infecciones urinarias frecuentes: edad, tratamiento*Hidrocele: edad, tratamiento*Hernia inguinal: edad, tratamiento*Función sexual¿Problemas de erección?* Sí No ¿Actual o pasado? ¿Tratamiento?*¿Problemas de eyaculación?*(precoz/ retardada/ ausente) Sí No Detalla:*¿Dificultad para embarazar a tu pareja?* Sí No ¿Hicieron estudios de fertilidad?* Sí No Donación previa¿Has donado semen antes?* Sí No ¿Dónde? ¿Cuándo? ¿Cuántas veces?* Parte 6: Infecciones y riesgos (3 min) Infecciones de transmisión sexual¿Te han diagnosticado alguna?* VIH/SIDA Sífilis Gonorrea Clamidia Herpes genital VPH Hepatitis B Hepatitis C Tricomoniasis Otra (especifica) Ninguna VIH/SIDA:*Sífilis:*Gonorrea:*Clamidia:*Herpes genital:*VPH (solo detección / lesiones/verrugas):*Hepatitis B:*Hepatitis C:*Tricomoniasis:*Otra (especifica):*Últimos 6 meses (preguntas de tamizaje) Responde honestamente. Esta información es confidencial y necesaria.¿Relaciones sexuales a cambio de dinero o drogas?* Sí No ¿Sexo con personas VIH+, hepatitis o ITS?* Sí No ¿Compartiste agujas?* Sí No ¿Privado de libertad (72+ hrs)?* Sí No Actividad sexual (últimos 6 meses)Número de parejas sexuales:* Ninguna 1 2-3 +4 Otros tamizajes¿Te rechazaron como donante de sangre?* Sí No Vacunas (últimos 12 meses)¿Te vacunaste?* Sí No Lista*Contra quéCuándo Añadir EliminarContactos recientes (últimos 30 días)¿Contacto con hepatitis, varicela, rubéola, TB o COVID grave?* Sí No ¿Mordedura de animal rabioso?* Sí No ¿Contacto con persona vacunada contra viruela?* Sí No Gracias por tu interés en el Programa de Donación de Semen. Según tus respuestas, en este momento no cumples los criterios necesarios para continuar en el proceso. Si tienes dudas, puedes escribirnos a info@cer.local Parte 7: Antecedentes familiares (3 min) Tu origenAscendencia paterna:PaísEtniaAscendencia materna:PaísEtnia¿Perteneces a pueblos originarios? Sí No Enfermedades en tu familia ¿Algún familiar directo (padres, hermanos, abuelos, tíos, hijos) tiene o tuvo?(Anota en cada caso según corresponda) Genéticas:Fibrosis quística:ParentescoEdad de inicio Añadir EliminarTalasemia / Anemia falciforme:ParentescoEdad de inicio Añadir EliminarHemofilia u otros trastornos de coagulación:ParentescoEdad de inicio Añadir EliminarSíndrome X frágil:ParentescoEdad de inicio Añadir EliminarDistrofias musculares:ParentescoEdad de inicio Añadir EliminarHuntington:ParentescoEdad de inicio Añadir EliminarAnemia de Fanconi:ParentescoEdad de inicio Añadir EliminarNeurológicas:Alzheimer temprano (<65 años):ParentescoEdad de inicio Añadir EliminarParkinson temprano (<50 años):ParentescoEdad de inicio Añadir EliminarEpilepsia:ParentescoEdad de inicio Añadir EliminarELA:ParentescoEdad de inicio Añadir EliminarEspina bífida / Anencefalia:ParentescoEdad de inicio Añadir EliminarCáncer:Mama/ovario (especialmente <50 años):ParentescoEdad de inicio Añadir EliminarColorrectal hereditario:ParentescoEdad de inicio Añadir EliminarOtros cánceres hereditarios:TipoParentescoEdad de inicio Añadir EliminarCardiovasculares:Infarto <50 años:ParentescoEdad de inicio Añadir EliminarMuerte súbita cardíaca en jóvenes:ParentescoEdad Añadir EliminarCardiomiopatías hereditarias:ParentescoEdad de inicio Añadir EliminarPsiquiátricas graves:Esquizofrenia:ParentescoEdad de inicio Añadir EliminarTrastorno bipolar:ParentescoEdad de inicio Añadir EliminarDepresión mayor con hospitalización:ParentescoEdad de inicio Añadir EliminarMetabólicas:Diabetes tipo 1:ParentescoEdad de inicio Añadir EliminarFenilcetonuria:ParentescoEdad de inicio Añadir EliminarOtras:EnfermedadParentescoEdad de inicio Añadir EliminarOtras:Sordera congénita:ParentescoEdad de inicio Añadir EliminarCeguera congénita:ParentescoEdad de inicio Añadir EliminarDiscapacidad intelectual:ParentescoEdad de inicio Añadir EliminarMalformaciones congénitas:ParentescoEdad de inicio Añadir EliminarTus hermanas y hermanos:Número total (incluye medios hermanos):Hermanos/as:Fecha de nacimientoSalud actual Añadir EliminarSi alguno/a ha fallecido:Edad al fallecerCausa Añadir EliminarAntecedentes reproductivos familiares:¿Abortos recurrentes o muertes fetales en tu familia?* Sí No ListaQuiénCuántos Añadir Eliminar Parte 8: Disponibilidad (1 min) Tu compromiso¿Cuánto tiempo puedes participar?* 3-6 meses 6-12 meses +1 año ¿Puedes venir regularmente?* Sí No ¿Con qué frecuencia?* 1/sem 2/sem 2/mes Otra Requisitos médicos¿Aceptas abstinencia de 2-5 días antes de cada muestra?* Sí No ¿Aceptas exámenes médicos?*(sangre, ITS, espermiograma) Sí No ¿Aceptas evaluaciones médica, psicológica y genética?* Sí No ¿Por qué quieres ser donante?*(Respuesta libre, mínimo 50 palabras) Gracias por tu interés en el Programa de Donación de Semen. Según tus respuestas, en este momento no cumples los criterios necesarios para continuar en el proceso. Si tienes dudas, puedes escribirnos a info@cer.local Parte 9: ¿Algo más?¿Hay algo importante sobre tu salud, familia o estilo de vida que no hayamos preguntado?(Opcional, campo libre)Declaración Final Declaro que esta información es verdadera y completa Entiendo que información falsa me descalifica Entiendo que la información es confidencial ¿Qué sigue? Si cumples los criterios, te contactaremos para: Evaluación médica completa, sin costo para ti: Análisis de sangre (hemograma, hormonas, grupo sanguíneo) Pruebas de ITS (VIH, hepatitis B/C, sífilis, otras) Evaluaciones complementarias, sin costo para ti: Evaluación psicológica Asesoramiento genético (si necesario) Pruebas genéticas de portador (panel básico) Sesión informativa: Proceso detallado Riesgos y beneficios Consentimientos informados
Red CER